Home care negado pelo plano de saúde: quais documentos reunir?

Se o plano de saúde negou home care, primeiro identifique o atendimento que o médico indicou. Em seguida, confira o quadro clínico, a indicação médica e o contrato. A análise também precisa esclarecer se o serviço substitui uma internação hospitalar.

Para isso, reúna o relatório médico, o plano de cuidados, o pedido que você enviou à operadora e a justificativa da recusa. Entretanto, uma prescrição genérica de “home care” pode deixar dúvidas sobre a equipe necessária, a frequência dos atendimentos e os riscos da falta de assistência.

O plano é obrigado a oferecer home care em qualquer situação?

Não. O termo home care abrange diferentes formas de atendimento em casa. A orientação regulatória da ANS diferencia a internação domiciliar substitutiva da hospitalar de outras formas de atenção domiciliar. Além disso, confira qual cobertura você contratou e se o plano é antigo não adaptado.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça possui julgados que consideram abusiva a exclusão da internação domiciliar quando ela substitui a hospitalar. Esses julgados examinam as circunstâncias concretas. Contudo, o pedido de atendimento em casa não garante cobertura de qualquer serviço.

Por isso, examine a justificativa “sem cobertura contratual” junto com a finalidade do tratamento. Em certos casos, o ponto decisivo é a continuidade dos cuidados hospitalares no domicílio. A preferência pelo local de atendimento, sozinha, não resolve a análise.

Qual é a diferença entre internação domiciliar e cuidador?

A internação domiciliar envolve assistência de saúde compatível com a complexidade clínica do paciente. Conforme o quadro, ela exige profissionais habilitados, equipamentos e procedimentos específicos. Por isso, a equipe deve justificar cada recurso e sua frequência.

O cuidador auxilia, em geral, nas atividades diárias, como higiene, alimentação e mobilidade, dentro dos limites de sua atuação. Entretanto, a dependência nessas atividades não demonstra, sozinha, a necessidade de enfermagem contínua ou de estrutura que substitua uma internação.

No entanto, essa distinção não permite transferir a um cuidador procedimentos que exigem profissional de saúde habilitado. Portanto, o relatório deve esclarecer as tarefas necessárias e os profissionais que podem executá-las com segurança. Além disso, deve explicar os riscos da falta de assistência.

O que o relatório médico deve explicar?

Para esclarecer o pedido, peça ao médico assistente que descreva, conforme sua avaliação clínica:

• O diagnóstico, a evolução e o estado atual do paciente.
• Por que o atendimento no domicílio é necessário e se substitui internação hospitalar.
• Procedimentos e equipe de saúde necessários.
• A frequência das visitas ou sessões e a justificativa das horas de assistência.
• Equipamentos, medicamentos, materiais e demais insumos, com finalidade e quantidade quando cabível.
• Riscos da demora, da interrupção ou da redução do atendimento.
• A duração estimada e a necessidade de reavaliação do plano de cuidados.

Além disso, relatórios dos demais profissionais podem complementar a prescrição. Essas informações devem corresponder aos exames, ao prontuário e às condições de cuidado no domicílio. Por exemplo, a indicação de atendimento durante 24 horas exige justificativa clínica específica.

Quais documentos ajudam na análise da negativa?

• Documento de identificação e carteirinha do beneficiário.
• Contrato ou informações sobre a modalidade e a cobertura do plano.
• Relatório médico atualizado e prescrição detalhada.
• Plano terapêutico ou de cuidados e relatórios da equipe multiprofissional.
• Resumo da internação e plano de alta, quando existentes.
• Exames e registros clínicos relacionados à necessidade do atendimento.
• Pedido à operadora e comprovantes de envio.
• Negativa escrita, protocolos, mensagens e respostas da ouvidoria.
• Autorizações anteriores, se a equipe já oferecia o serviço.
• Orçamentos e comprovantes de despesas, caso existam.

Primeiro, organize os documentos em ordem cronológica. Depois, identifique o atendimento que você pediu, a data do pedido e os itens que a operadora recusou. Por exemplo, uma negativa parcial de enfermagem exige análise diferente de uma discussão sobre equipamentos ou determinada terapia.

O plano deve fornecer os insumos utilizados no home care?

Quando a internação domiciliar substitui a hospitalar, a cobertura dos insumos indispensáveis integra a análise da assistência. Nesse sentido, no REsp 2.017.759/MS, a Terceira Turma do STJ reconheceu a cobertura dos insumos necessários que o hospital forneceria ao paciente. O julgamento também considerou o limite do custo diário hospitalar.

Contudo, isso não autoriza incluir automaticamente todos os produtos usados em casa. Por isso, a prescrição deve relacionar cada item ao tratamento. Além disso, diferencie medicamentos de uso domiciliar comum, medicação assistida e insumos da internação. Cada situação exige análise própria.

O plano pode reduzir o home care que já autorizou?

A análise da mudança deve considerar a evolução clínica e a indicação assistencial. Nesse contexto, o STJ já considerou indevida a redução significativa do home care durante tratamento de doença grave, em desacordo com a indicação médica.

Se houver anúncio de redução ou suspensão, guarde a comunicação e peça ao médico uma avaliação atualizada. Em seguida, compare as horas e os serviços antes e depois da alteração. Portanto, a necessidade clínica concreta orienta a manutenção ou a mudança da assistência. A autorização anterior não cria, sozinha, cobertura permanente.

Como questionar a negativa?

1. Registre a solicitação: envie a documentação pelos canais oficiais e guarde o protocolo.
2. Obtenha a justificativa: peça a negativa por escrito e os fundamentos da operadora.
3. Peça reanálise: esclareça as lacunas e apresente os documentos pertinentes, inclusive à ouvidoria quando cabível.
4. Avalie reclamação à ANS: informe os protocolos e o problema assistencial.
5. Examine a necessidade de medida judicial: especialmente se a demora ou a interrupção criar risco concreto à saúde.

Além disso, diferencie o prazo de resposta ao pedido do prazo para disponibilizar o atendimento. Em situação de urgência ou emergência, procure atendimento médico. Portanto, não espere o fim de uma reclamação administrativa para buscar a assistência necessária.

Uma tutela de urgência depende dos requisitos legais e das provas. Contudo, a prescrição, sozinha, não garante liminar, reembolso integral ou indenização. Além disso, a reclamação à ANS não constitui requisito universal para procurar o Judiciário.

O que a jurisprudência do STJ indica?

A Terceira Turma do STJ julgou o REsp 2.017.759/MS em 14/02/2023, sob relatoria da ministra Nancy Andrighi. Nesse processo, examinou os insumos necessários à internação domiciliar que substitui a hospitalar. Entretanto, esse julgado não constitui, isoladamente, uma tese repetitiva vinculante.

Por sua vez, o STJ examina a cláusula de exclusão dessa modalidade de internação no Tema Repetitivo 1.340 do STJ. Na consulta oficial realizada para esta atualização, o tema consta como afetado, sem tese de mérito publicada, sob relatoria do ministro João Otávio de Noronha, na Segunda Seção.

Além disso, o cadastro informa suspensão dos feitos com recurso especial ou agravo em recurso especial sobre a mesma questão, na segunda instância ou no STJ. Contudo, esse registro não significa que a suspensão alcance automaticamente todo pedido de home care. Por isso, confira o alcance da suspensão no processo concreto.

Organize o pedido conforme a necessidade real do paciente

Para compreender uma negativa de home care, a documentação precisa mostrar o cuidado necessário, sua frequência e a relação com uma eventual internação hospitalar. Por fim, uma análise individualizada ajuda a esclarecer os pontos médicos e contratuais antes da escolha da providência adequada.

Antônio Novais — Advogado — OAB/SE 13.781. Atendimento presencial em Aracaju/SE e online no Brasil. Para informações sobre atendimento, consulte antonionovais.adv.br. Conteúdo informativo; a orientação individual depende dos documentos e das circunstâncias do caso.