Plano de saúde cancelado durante tratamento: o que fazer?

Plano de saúde cancelado: o que verificar primeiro?

Inicialmente, confira se o aviso trata do fim do contrato inteiro, da exclusão de uma pessoa ou de uma suspensão de cobertura. Embora essas situações possam impedir o atendimento, seus fundamentos e efeitos podem ser diferentes.

Depois, identifique a modalidade: individual ou familiar, coletivo empresarial ou coletivo por adesão. Também verifique se o contrato é regulamentado ou adaptado à Lei dos Planos de Saúde. Afinal, a análise não deve aplicar a mesma regra a todas as modalidades.

Além disso, procure quatro informações na comunicação: motivo, data de envio, data da ciência e momento previsto para encerrar a cobertura. Se o aviso não esclarecer esses pontos, peça explicações por escrito e guarde o protocolo.

O plano pode interromper um tratamento em andamento?

Nem todo acompanhamento médico impede qualquer rescisão. Contudo, o Tema Repetitivo 1.082 do STJ protege a continuidade dos cuidados de paciente internado ou em tratamento necessário para preservar sua vida ou integridade física, até a alta efetiva, mediante pagamento integral da contraprestação devida.

A tese alcança a rescisão unilateral regular de plano coletivo pela operadora. Portanto, são duas perguntas distintas: o cancelamento respeitou as regras contratuais e legais? E, apesar disso, a situação clínica exige a manutenção da assistência?

A Segunda Seção julgou os REsp 1.842.751/RS e 1.846.123/SP em 22 de junho de 2022, sob relatoria do ministro Luis Felipe Salomão, com publicação em 1º de agosto de 2022. Como se trata de precedente repetitivo, os órgãos judiciais devem observar sua orientação nos casos abrangidos. Confira a tese oficial do Tema 1.082.

Quais cuidados entram nessa proteção?

Nos embargos do REsp 1.846.123/SP, a Segunda Seção esclareceu que os cuidados abrangem aqueles já autorizados e os que deles decorrem e são necessários à conclusão do tratamento. O ministro João Otávio de Noronha relatou o julgamento de 25 de setembro de 2024, publicado em 30 de setembro de 2024.

Assim, a análise precisa considerar o tratamento como um conjunto, conforme a indicação clínica. Entretanto, não se deve interpretar o precedente como cobertura ilimitada de qualquer serviço futuro. Consulte os esclarecimentos do STJ nos embargos.

Por isso, um relatório individualizado deve explicar a necessidade de continuidade e as consequências de eventual interrupção. Além disso, a existência de portabilidade efetiva ou de outro plano que assegure o atendimento pode modificar a análise da responsabilidade.

Existe diferença entre plano individual e coletivo?

Sim. No plano individual ou familiar submetido à Lei 9.656/1998, o artigo 13 restringe a rescisão unilateral pela operadora às hipóteses legais, como fraude e inadimplência qualificada. Além disso, prevê proteção durante a internação do titular.

Já nos coletivos, é necessário examinar o contrato, a causa da rescisão, a comunicação e as regras aplicáveis. Ainda assim, a possibilidade de encerrar o contrato não afasta, por si só, a proteção assistencial do Tema 1.082.

Para conferir a base legal, consulte o artigo 13 da Lei 9.656/1998. Se a exclusão decorrer de demissão ou aposentadoria, também será necessário avaliar eventual direito de permanência conforme os artigos 30 e 31, sem presumir que ele exista em todo caso.

E se o cancelamento ocorreu por falta de pagamento?

Primeiro, compare a cobrança com seus comprovantes. Às vezes, a divergência envolve pagamento não reconhecido, boleto indisponível ou falha no débito automático. Por isso, registre o problema e solicite esclarecimento do valor e do período cobrados.

Nos contratos individuais ou familiares sujeitos à lei, a hipótese de inadimplência exige período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses, além da notificação legal. Portanto, um atraso isolado não autoriza automaticamente o cancelamento.

Além disso, a ANS prevê regras de notificação para os contratos regulamentados ou adaptados com pagamento do beneficiário diretamente à operadora. Entre elas estão a existência de pelo menos duas mensalidades não pagas e a comprovação da notificação, com prazo de dez dias para regularização antes da medida, observados os demais requisitos.

Entretanto, essas condições não dispensam os requisitos adicionais aplicáveis à modalidade. Também não se deve transferir automaticamente esse regime a contratos em que a pessoa jurídica paga a operadora. Confira a orientação atual da ANS sobre inadimplência.

A RN 593/2023 também protege a internação nas hipóteses abrangidas por seu artigo 15. Por isso, informe a internação e apresente a documentação para que a análise considere essa circunstância.

Quais documentos reunir quando o plano é cancelado?

Organize uma pasta com os documentos abaixo. Dessa forma, será mais fácil comparar a situação contratual com o risco clínico.

• Contrato e carteirinha: identifique a modalidade, a operadora e o vínculo do beneficiário.
• Aviso de cancelamento ou exclusão: preserve a íntegra e os registros de envio e recebimento.
• Pagamentos e cobranças: reúna boletos, comprovantes, extratos pertinentes e mensagens sobre eventual dificuldade de pagamento.
• Relatório médico: apresente a situação atual, o tratamento em curso e o risco de interrupção, conforme avaliação clínica.
• Prescrições e autorizações: inclua as etapas previstas e os atendimentos já autorizados.
• Protocolos e recusas: guarde as respostas da operadora e dos prestadores.
• Alternativas de atendimento: acrescente propostas de migração, documentos de portabilidade ou dados do novo contrato, se houver.

Além disso, faça uma linha do tempo com o início do tratamento, o aviso de cancelamento e a próxima etapa assistencial. Assim, o responsável pela análise poderá identificar se há risco concreto antes da solução do problema.

O que pedir à operadora e quando reclamar à ANS?

Inicialmente, solicite o motivo e a base contratual ou legal do cancelamento. Em seguida, peça informação expressa sobre a continuidade do tratamento e a forma de pagamento aplicável.

Se houver recusa de atendimento, peça também a resposta escrita e o protocolo. Depois, encaminhe os documentos pelos canais da operadora e, quando adequado, à ouvidoria.

Além disso, você pode registrar uma reclamação nos canais de atendimento ao consumidor da ANS. Contudo, quando a interrupção representar risco relevante, a análise de medidas urgentes não deve depender de aguardar indefinidamente uma solução administrativa.

A portabilidade resolve o cancelamento durante tratamento?

A portabilidade pode permitir a mudança de plano com aproveitamento de carências, conforme os requisitos aplicáveis. Nas situações específicas de rescisão do contrato coletivo pela operadora ou pela pessoa jurídica contratante, a ANS informa prazo de 60 dias a partir da ciência da situação.

Entretanto, a portabilidade exige atenção ao plano de destino e às regras de cobertura. Por isso, não presuma que uma proposta ou uma carta, sozinhas, garantam a continuidade efetiva do tratamento.

Antes de decidir, confira as condições da mudança e preserve os documentos. Para os requisitos e as exceções, consulte a cartilha oficial de portabilidade da ANS.

Quando avaliar uma medida judicial urgente?

Se o cancelamento ameaça interromper assistência necessária, o advogado poderá avaliar um pedido de tutela de urgência. Para isso, os documentos precisam permitir a análise da probabilidade do direito e do perigo de dano, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil.

Portanto, o relatório clínico deve explicar o risco real e o momento em que o paciente precisa do atendimento. Contudo, a existência de tratamento em curso não garante liminar, prazo de decisão ou resultado favorável.

Perguntas frequentes sobre plano de saúde cancelado

Ter uma doença crônica impede qualquer cancelamento?

Não se conclui isso apenas pelo diagnóstico. Por isso, a análise deve considerar a modalidade contratual, o motivo da rescisão e a necessidade concreta de continuidade assistencial.

A continuidade do tratamento significa mensalidade gratuita?

Não. O Tema 1.082 condiciona a proteção ao pagamento integral da contraprestação devida pelo titular. Assim, é necessário esclarecer como cumprir essa obrigação no caso concreto.

A operadora deixou de emitir o boleto. O que fazer?

Solicite um meio de pagamento e guarde os protocolos. Além disso, preserve as provas da tentativa de quitar a obrigação e procure orientação para avaliar a medida adequada.

Uma carta de portabilidade encerra a discussão?

A carta não demonstra, por si só, que o novo plano assegurou o atendimento. Portanto, confira a efetividade da alternativa e as condições assistenciais antes de concluir a análise.

Para outras recusas de cobertura, leia também o guia sobre exame, cirurgia ou tratamento negado pelo plano de saúde.

Antônio Novais — Advogado — OAB/SE 13.781. Atendimento presencial em Aracaju/SE e online no Brasil. Informações profissionais em antonionovais.adv.br.

Conteúdo informativo. Cada caso exige análise dos fatos e documentos. Este artigo não substitui avaliação médica nem orientação jurídica individualizada.